浅谈各县级医院洁净手术室管理外包服务的探讨

空气洁净室技术在医疗环境中的应用给医学治疗技术带来革命性的变革。洁净手术室是采用空气洁净技术对微生物污染采取不同程度的控制，通过控制空间环境中空气洁净度及温湿度等，制造出适于各类洁净手术、洁净护理、洁净实验室的环境质量要求。洁净室技术包含建筑、医技装备、消防设施、洁净空气处理、室内装饰、电气、自动控制、医用气体等技术，是一个各种子系统高度集成的系统工程产品。

 建设了高标准的洁净手术室，硬件设施上了台阶，更重要的还必须有好的“软件”，才能达到经济指标和技术指标的最佳结合。硬件指的是各种设备，“软件”指的是如何管理和使用这些设备。也就是说，有了高标准的洁净手术室，不等于有了高标准的手术空间环境，关键是洁净室的系统操作、维护与管理。

 一、运行中存在的190个问题

 现行的运行模式是洁净手术部建成后经验收、监测合格，建造商再移交给医院进行统一管理，医院对手术部各种设备进行操作和维护。在这样的管理模式中，医院要有专门的设施，包括空调、电气、卫生等岗位和人员，才能保证系统的正常运行。

 据了解，目前众多拥有洁净手术室、洁净护理病房及无菌存放间的三级医院，管理较正规，医院自有专业人员负责运行管理。另一种方式是将运行管理外包给专业公司负责，以保证洁净室的环境等级标准质量。部分二级医院，对建设洁净手术室的论证不足，只想建大建多，欠缺对运行成本的核算。洁净室建成后疏于对运行的检修、维护与管理，由于缺少这方面的专业人员，更谈不上系统管理，从而给洁净室带来被污染的隐患。

究其原因有三：首先重视程度不够，浅薄地认为建成了洁净手术室就等于提高了医院的技术管理水平，就等于有了达标的手术环境。岂不知缺乏维护的洁净手术室更危险；其次是管理人员缺乏培训，对压差报警、除湿、三级过滤等均不熟悉；最后是维护管理费用投入不足。

 二、实现管理目标的方法

 笔者所在医院于2007年建成洁净手术室并投入使用，建造商在项目竣工经检测合格移交给医院后，初始阶段有建造商人员留守协助运行，设备运行中的各项技术指标均可满足。建造商的留守人员撤离后由医院技工班负责操作及运行管理，虽然经过建造商的培训，也建有管理制度，但维修人员对系统原理未能完全掌握，致使操作失误、维护缺失、管理不到位的情况时有发生，给医疗安全带来隐患。

鉴于上述原因，医院经过反复地调查研究，借鉴其他医院的经验，结合本院的实际情况，决定采取外包的方式对医院所有洁净室进行维护管理，通过招标的方式选定一家服务商。经过3年多的运行管理，各项技术指标和经济指标均达到了的预期目标。

 如何控制质量管理目标、成本运行目标是与服务商合作的关键。

 （一）管理质量目标

 符合洁净室监控管理要求就是要保证设备正常运转，“不停车”、不出技术故障，一旦出现技术故障及时维修、排除；定期定时检查维持“洁净”要求标准的每道工序，如手术室温度、相对湿度、空气洁净度、噪声、照度、压差梯度等；设备层设备标识清楚、卫生整洁；办公区清洁；管理、巡检、值班到位，运行记录完整等。通过医院感染组的检查、检测、评估符合质量管理目标的要求。

 （二）运行成本目标

 外包服务商是通过招标选定，除水、电、汽之外的运行成本基本是固定的，与自行管理的主要区别是服务好、快捷，维护人员素质高，最大可能地减少或排除突发性故障，间接地节约了成本。再者是服务商配件的采购渠道畅通，具备备货的条件，采购成本也比医院采购低得多，减少了成本的构成要素。

 三、县级医院采取外包服务，是双赢的最佳途径

 在不具备条件的医院，特别是县级医院，采取洁净手术室运行管理外包服务，是实现医院和服务商双赢的最佳途径。对医院来说，这既解决了专业技术人员不足的问题，缩减了人员工资及相应的管理费用，又减少了患者的投诉，提高患者满意度和市场竞争力，进而增加市场收益。也就是说，在质量标准不变的前提下降低了管理维护成本。对建造商来说，既拓展了售后服务观念，抢占了市场份额，扩大了业务范围，增加了业务收入，又积累了建造技术缺陷方面的经验，了解了顾客的需求和市场变化，提高了企业知名度。直接和潜在的经济效益，驱使它发展成为独立的专门产业，并具有旺盛的生命力。

 四、建设了高标准的洁净手术室，硬件设施上了台阶，更重要的还必须有好的“软件”，才能达到经济指标和技术指标的最佳结合。硬件指的是各种设备，“软件”指的是如何管理和使用这些设备。也就是说，有了高标准的洁净手术室，不等于有了高标准的手术空间环境，关键是洁净室的系统操作、维护与管理。

 如果医院建设了洁净手术室，那是医院的硬件上了台阶；能管理维护好、利用好，更需要的是医院管理水平；建设好没有管护好，那是认识没有提升；管理维护好、成本低，那才是管理医院的行家。

 五、中国2359家医院洁净手术室使用现状

为了解我国各级医疗机构洁净手术室建设、使用和维护现状，了解目前使用中洁净手术室综合性能指标的检测情况、医务人员使用舒适性评估和对手术室空气净化消毒认知度，SIFIC感染官微于2018年8月5日，特别发起《医院洁净手术室建设、使用和维护情况调研》问卷调查；短短一周多的时间，就有2359家医疗机构提交了调查问卷。

调研组立即对数据进行了分析和总结，现对调研结果进行初步整理并予以发布，希望能为各级医疗机构手术室新建、改建、扩建决策提供依据。

方法

本次调研全部采用电子问卷形式。利用SIFIC感染官微平台，在医院感染专业和手术室相关专业微信群中发布问卷，采用专业调查软件回收问卷，结果分析采用SPSS19.0软件。

结果

我们相信，您一定对本次调研结果充满好奇，本次调研可谓是中国迄今为止最大的一次专门针对洁净手术室的网络调研活动，从中，我们究竟能发现哪些问题、又会带给我们哪些不一样的启示呢？不妨一起来看看。

2.1 有多少医院参与了本次调研呢？

本次调研共有2359家医疗机构提交了问卷，调研组十分感谢你们的参与和支持。调研医疗机构具体分类见表1。

2.2 几乎所有的三级医院都配置了洁净手术室。

调研的2359家医疗机构中，近9成（88.3%）的医疗机构配置了洁净手术室，其中三级医院配置洁净手术室的比例更是高达97.2%，而70.4%的三级医院手术室全部为洁净手术室。不同类型医疗机构的洁净手术室配置情况见表2。

注：2017年柳叶刀杂志发表综述：现有证据显示，与常规通风相比，手术室使用层流通风对降低全髋关节置换术、全膝关节置换术、腹部手术和血管手术等术后感染风险并无益处。医院决策者、医生、行政人员不应把层流通风作为一项减少术后感染风险的预防措施 ，因此新建手术室不建议安装层流通风设备。

2.3 超过8成的医院配置了5级（百级）洁净手术室。

本次调研中，2083家医院配置了洁净手术室，其中1694家（81.3%）配置了5级洁净手术室；而1017家三级医院中，有934家（91.8%）也配置了5级洁净手术室。不同级别洁净手术室的配置情况见表3。

注：我们习惯要求器官移植、关节置换、眼科手术在5级洁净手术室进行；2016版WHO《预防手术部位感染全球指南》专家建议“不应使用层流通风系统来降低全关节置换手术的术后感染风险”

2.4 近1/4的洁净手术室使用年限超过了10年。

2083家医疗机构配置的洁净手术室中，782家（37.5%）医疗机构的使用年限少于5年，827家（39.7%）的使用年限为5-10年，474家（22.8%）的使用年限大于10年，洁净手术室使用年限调查结果见表4。

友情提醒：洁净手术室的过滤装置、通风设施是有使用寿命的，使用5年以上就会出现风管连接开裂、风管内部棉絮污染、甚至形成滤膜生物膜，造成气流混乱和细菌污染。

2.5 洁净手术室需要专业维护管理。

有洁净手术室的2083家医疗机构中，1136家（54.5%）设置了专人维护洁净手术室，773家（37.1%）医疗机构选择了外包维护，一些医院洁净手术室的使用维护有待加强。

注：WS/T 368《医院空气净化管理规范》5.3.2规定了洁净手术室的维护与保养要求，并要求设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护，并制定运行手册，有检查和记录。

2.6 洁净手术室要加强使用中的监测评估。

2083家有洁净手术室的医疗机构中，570家（27.4%）每年对洁净手术室进行多次检测，926家（44.5%）每年进行一次检测，306家（14.7%）只偶尔进行检测。

2.7 洁净手术室的温湿度影响手术人员“开刀心情”。

424家曾检测不合格的医疗机构提交的问卷结果表明，206家（48.6%）医疗机构洁净手术室的相对湿度检测不合格，137家（32.3%）的压差不合格，116家（27.4%）的温度不合格。

2.8 洁净手术室真的很舒适吗？

2083家医疗机构提交的问卷结果表明，1034家（49.6%）医疗机构的医务人员对使用中的洁净手术室有不舒适抱怨；1034家医疗机构中，349家（33.8%）反映手术中觉得气闷；239家（23.1%）觉得手术中温度高，205家（19.8%）觉得手术中湿度大；详见表5。

注：曾多次有手术室护士长反映，医生在洁净手术室手术中，觉得气喘不过来，要求护士长打开手术室门，并提供电风扇。

2.9 为什么要建设洁净手术室？

2083家医疗机构提交的问卷结果表明，1607家（77.1%）医疗机构配置洁净手术室是为了预防术后感染（但是：国外研究和指南都明确洁净手术室不能预防术后感染！）；1276家（61.3%）是医院领导决定的（建议医院领导要多听取专业的建议）；1055家（50.6%）是为了医院等级评审需要配置洁净手术室（可是，医院等级评审里有这样的要求吗？），详见表6。

2.10 你的洁净手术室是可以正负压切换的吗？

2359家医疗机构提交的问卷结果表明，1011家（42.9%）医疗机构配置了正负压切换手术室，但1011家医疗机构中624家（61.7%）的正负压切换手术室每月使用次数少于一次，详见表7和表8。

注：只有可能经空气传播疾病的患者才需要使用负压手术室，建议卫生行政部门要求收治肺结核的定点医院和收治烈性传染病患者的定点收治医院配置负压手术室。

2.11 洁净手术室能降低全关节置换手术的术后感染吗？

有超过7成的调查人员认为洁净手术室对降低全关节置换手术术后感染有意义，只有15.5%认为没意义。

注：2016版WHO《预防手术部位感染全球指南》专家建议：“不应使用层流通风系统来降低全关节置换手术的术后感染风险。”

2.12 洁净手术室真的能预防术后感染吗？

近7成的调查人员认为洁净手术室可以预防术后感染，只有23.5%的人认为洁净手术室并非预防术后感染的措施。

注：国外研究和指南都明确表示：洁净手术室不能预防术后感染！

2.13 医疗机构是否必须配置洁净手术室？

6成以上的调查人员认可洁净手术室并不是必须要配置的，但仍有34.3%的调查人员认为医疗机构必须配置洁净手术室。

注：GB51039-2014《综合医院建筑设计规范》明确洁净手术室是可设项，而不是必须配置的。

2.14 手术室空气净化消毒方式首选？

近6成的调查人员认可手术室首选安装空气净化消毒装置的中央空调通风系统是科学的，但有23.2%的调查人员对此并不清楚。

注：WS/T368《医院空气净化管理规范》明确要求，手术室空气净化消毒的首选方法是“安装空气净化消毒装置的中央空调通风系统”

2.15 普通手术室是否需要控制温湿度？

近95%的调查人员认为普通手术室也应该需要控制温湿度。

2.16 普通手术室是否需要控制空气中灰尘量？

超过95%的人认为普通手术室也应该控制空气中的灰尘量。

注：造成术后感染的沉降菌都存在于灰尘中，因此普通手术室必须控制空气中灰尘量。

2.17 普通手术室的气流组织是否必须采用上送下回？

超过3/4的调查人员认可普通手术室的气流组织必须采用上送下回。

注：GB15982《医院消毒卫生标准》有明确要求，上送下回才能保证把污染空气交换出去。

2.18 普通手术室的回风和新风是否都要消毒？

超过2/3的调查人员认可普通手术室的回风和新风需要消毒。

注：壁挂式、柜式等空气消毒设备只能实现室内空气的内循环消毒，不能解决新风和回风的消毒；风机盘管式空气消毒装置能解决回风和新风的消毒难题。

胡国庆教授点评

GB 50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》的实施目的是为了规范当时国内医院开始兴起的洁净手术室建设，但极大多数医院都误读为手术室都要按这个标准来建，导致2002年以后我国新建、改建、扩建的手术室几乎都是洁净手术室，本次调研结果充分说明了这一点。

洁净手术室理论上能严格控制空气中的灰尘和细菌数，对预防SSI是有益的，但没有性价比；加上我国低价中标政策影响洁净手术室的设计和施工质量，使用后过滤、通风设备设施会老化、损坏，洁净手术室无法保证应有的使用效果，甚至成为更严重的污染源，反而导致医源性感染的发生。

最新国外研究和指南都不建议手术室采用层流通风系统来预防术后感染风险；欧美**的医院也很少配置洁净手术室，我们需要认真反思盲目建设洁净手术室问题。

WS/T 368-2012《医院空气净化管理规范》明确要求“手术室空气消毒首选安装空气净化消毒装置的中央空调通风系统”，现在的普通手术室同样能实现洁净手术室一样的气流组织和舒适性，能控制空气中的灰尘和细菌，有效防范空气相关的术后感染，这值得我们去关注和应用。

信息化平台在医院净化系统外包监管中的应用

【摘要】外包服务市场的逐渐成熟推动了医院后勤社会化进程，外包服务公司在为医院提供专业化服务的同时也对医院管理者提出了新的挑战。本文主要介绍了信息化在医院后勤外包项目中的应用实践与思考，通过自主创新研发的外包项目信息化监管平台对信息数据统计分析，最大程度保证了外包项目的安全性和监管的有效性与时效性，对信息系统所积累下的数据样本达到多维度的分析。

随着医疗卫生事业的快速发展，医院在核心业务上的投入逐年递增。与之相应，无论是医护人员还是病人对医院后勤服务的要求也越来越高。近年来，随着国内外服务外包市场的发展，医院后勤外包市场也越来越成熟。医院后勤项目外包公司的引入不但可以有效缓解医院人员编制等问题，通过对其进行合理有效的监管更可以解决医院快速发展的后顾之忧，使医院更专注于核心业务的发展【1】。

 1、后勤信息化平台概述

现阶段，我国医院信息化建设发展至今已经十分普及，医院信息系统运行已经非常成熟。然而由于多方面因素，医院后勤信息化建设发展相对薄弱。在如今，信息化技术与云平台已经开始广泛运用，医院对后勤管理与服务水平提出了更高的要求，为适应新形势，自2016年7月起，医院自主研发了信息智能化平台并投入到工作中去，从此开始了对外包服务的信息化监管，探索实施了信息化在后勤外包服务中的应用，信息化平台的使用改进了工作效率的同时又节约了大量纸张，大幅度提升了外包监管质量。

2、净化空调系统概述

为了使手术室、重症监护室等洁净室内保持所需要的温度湿度、风速、压力和洁净度等参数，净化空调系统是向室内不断送入一定量经过不同等级过滤器处理的空气，以消除洁净室内外各种热湿干扰及尘埃污染。为获得送入洁净室具有一定状态的空气，就需要一整套设备对空气进行处理，并不断送入室内，又不断从室内排出一部分来，这一整套设备就构成了净化空调系统。

3、净化系统信息化监管平台的应用

目前我国多数公立医院的后勤服务均不同程度的实现了社会化外包，有的是整体外包，有的是分项外包。由于净化空调系统维护保养需要精通水、电、暖、通全方面技术工种，我院从2016年开始对净化空调系统项目实行了整体外包。

手术室、重症监护室等洁净区域的安全运行关系着患者生命财产安全及医院手术安全事故，如果在I级手术室的精密手术（关节置换、器官移植等）期间净化空调系统失效造成洁净区域的洁净度、温湿度失衡，将会造成患者的术中感染与主刀医生的不适。

3.1净化系统信息化监管平台应用之前

2013年11月29日**发布了GB50333-2013医院洁净手术部建筑技术规范**标准，标准中明确规定了相应手术室的分级标准、洁净参数（图1）及净化空调过滤器的更换周期等标准。

净化空调系统正常运行最主要的是依靠平时的按期巡视，定时清洗风口滤网，定期更换初效过滤器、中效过滤器、亚高效过滤器、高效过滤器。医院净化系统未实现信息化管理之前，所有的洁净房间与净化设备的巡视记录、维保记录、故障记录、更换配件记录均是纸质记录，在检查记录过程中发现了诸多问题，比如，有的巡视记录被提前签写导致数据不真实，有的维保记录纸张丢失，更换配件记录不详细，使用科室的满意度调查弄虚作假等，很难反映日常综合运行指标及潜在的安全隐患，容易形成安全死角。松散的净化空调外包服务监管导致全国各地医院时有手术感染事故发生。为了最大限度地减少净化系统故障带来的人员伤亡及经济损失，改变传统单一的管理手段，提高工作效率，将信息化管理应用于净化系统外包监管应运而生。

3.2功能介绍。净化系统信息化监管平台的服务器采用了阿里云，阿里云作为国际先进的网络服务供应商，无论是在稳定性、安全性还是兼容性方面，都是国内首屈一指的，系统开发采用了PHP+作为技术基础进行开发。

通过粘贴在净化设备和洁净房间的二维码扫描登录已注册账户密码进入到净化系统监管平台（图2），通过手机移动网络，实现以下功能模块。

外包方使用信息化功能有：

①工作日志，每日晚20点记录的当日的工作日志。

②更换配件记录，记录更换配件的日期、时间、地点、人员、过滤器的选择。

③洁净区域巡视记录，记录巡视日期，选择巡视周期，巡视地点，洁净指标是否正常、发现的问题及问题照片上传。

④故障维修记录，记录净化空调系统出现故障发现时间、地点、故障原因、是否现场解决及故障照片上传。

⑤洁度检测记录，外包方使用，每月月底，有监管人员监督外包方使用仪器对医院重点洁净区域进行洁净度检测，记录检测日期、地点、洁净度参数、是否达到国标标准、不合格原因说明、原因照片上传。

监管方使用信息化功能有：

①每日温湿度记录，洁净房间所在科室护士长每日上午下午两次对洁净房间温湿度进行登记，记录当天日期、时间、所在科室、手术室及洁净房间编码、温度、湿度、是否满意及备注留言。

②每月满意度调查，洁净房间所在科室护士长每月26日使用平台对净化系统外包方进行满意度调查，记录当天日期、所在科室、满意度评分及留言。

③三级监管，选择相应的级别领导（三级监管是日监管的班组长、二级监管是周监管的管理员，三级监管为月监管的处长）进行外包监管，记录监管评分日期、监管中发现的问题、监管得分、考核意见。

 3.3实践成效。

通过净化系统信息化监管平台的使用，使净化空调系统的全部记录实现信息化、工作流程格式化、巡视维保时间地点标准化，发现问题照片电子化、工作责任明确化，维修进度透明化。避免了维保人员维保偷工减料、配件更换张冠李戴。避免了外包方维保不尽责，应急抢修不及时的监管问题。避免了日积月累的巡视记录、故障记录、维修记录、更换配件记录等大量的纸张文件、数据的统计与分析没有进行及时整理、导致管理层不能及时把握净化系统状况，造成的工作漏洞。

4、体会

信息化平台只是一个软件、一个工具，怎样很好的把项目管理流程和软件应用的流程结合起来，是用好信息化平台的关键。通过建立动态的服务外包监管流程一方面可以增强服务商的危机意识，另一方面后勤管理部门可以变被动为主动，通过平台积累的大数据实时查看外包服务动态，在外包服务商感受到压力的同时促使外包服务商主动按合同中的服务标准不断提高服务质量。